[Maladies allergiques] Asthme

L’asthme est une maladie de la muqueuse bronchique se caractérisant par une obstruction des voies aériennes distales, une inflammation de ces mêmes voies et une augmentation de la réactivité des bronches à différents stimuli.

L’asthme est un état inflammatoire chronique des bronches dans lequel de nombreuses cellules jouent un rôle, en particulier mastocytes, éosinophiles et lymphocytes T (Rapport NHLB/OMS Rev.fr.Allergol., 1996, 36, 6)

Épidémiologie

L’Asthme fait partie de ces maladies qui prennent de l’ampleur avec le temps dans les pays occidentaux. Elle y côtoie le diabète, les maladies inflammatoires chroniques digestives (Crohn, RCH) et l’augmentation de prévalence des allergies.

Aux Etats-Unis, de 1980 à 1987, la prévalence de l’asthme a augmenté de 29% [1] et le taux d’admission aux urgences sur ce motif a triplé dans le même temps.

En France, si la mortalité de l’asthme se stabilise, cette maladie n’en reste pas moins à un niveau bien plus élevé qu’autrefois avec 20% des jeunes enfants frappés par cette maladie et 10% des adultes. L’asthme de l’enfant a ses propres particularités [2] comme un lien étroit avec l’inflammation post-virale ou la concomitance avec les allergies (alimentaires ou aériennes). L’adulte voit pour sa part son environnement professionnel prendre la première place des facteurs de risque. [3].

Au niveau mondial, l’asthme, tous pays confondus, frappe 5% de la population. L’augmentation de fréquence de l’asthme semble être autour de 50% par décennie.

Physiopathologie

L’obstruction des voies aériennes distales est liée à :

un oedème muqueux
- par infiltrat cellulaire (éosinophilique la plupart du temps) [4] [5]
- par une extravasation simple
une hypersécrétion : mucus, médiateurs (PAF, histamine, leucotriènes, prostaglandines) et neuromédiateurs peptidiques (substance P, neurokinine A, calcitonine related peptide) [6].
la lésion et la desquamation de l’épithélium bronchique (rôle en particulier du TNF-alpha)
au spasme du muscle lisse péribronchique

Symptomatologie

L’asthme se caractérise par une dyspnée expiratoire.

Il faut différencier l’asthme aigue de l’asthme chronique.

Asthme aiguë : il est de survenue brutale ou progressive (attaque d’asthme). La crise d’asthme survient lorsque les petites bronches (1,5mm de diamètre en moyenne) ne peuvent plus laisser circuler l’air du fait d’un spasme musculaire qui les obstrue brutalement. La toux est alors sèche, répétée. Les sifflements (sibilants) témoignent du faible espace laissé libre dans les bronches pour l’écoulement de l’air. L’asthme peut parfois se traduire par des bronchites sifflantes (parfois appelées asthmatiformes ou "fausses bronchiolites").
- Signes de gravité :
  - Perte de l’élocution facile
  - Respiration abdominale
  - Résistance à la prise d’un béta stimulant
  - Cyanose
  - Disparition du
    
    murmure vésiculaire
    
    Son normalement entendu à l’auscultation.

Signes extrêmes :
- Léthargie,
- Confusion,
- Pouls paradoxal,
- Détresse respiratoire,
- Effondrement de la PaO2 et hypercapnie

Asthme chronique :
- Parfois asymptomatique
- Toux chronique
- Toux à l’effort, au rire, aux irritants (spray, polluants), avec le temps orageux [7].
- Oppression respiratoire chronique
- Dyspnée d’effort (limitation de la respiration à l’effort).

Diagnostic positif

Il repose principalement sur les examens fonctionnels capables de mettre en évidence l’obstruction bronchique distale ou d’éliminer les autres causes.

Interrogatoire :
- dyspnée expiratoire,
- toux chronique,
- sibilants parfois audibles sans auscultation
  
  sibilants
  
  Sons entendus à l’auscultation d’un asthme

râles bronchiques rapportés par le patient
Une rhinite chronique (allergiques ou non) est un élément important qui prédispose à l’asthme. [8]

Examen clinique : il recherche une respiration superficielle, un thorax distendu, une cyanose éventuelle (ongles, lèvres).
- Auscultation :
  - sibilants
    
    Sons entendus à l’auscultation d’un asthme

ronchis

Auscultation de l’asthmatique

Explorations fonctionnelles respiratoires (cf la suite de cet article). L’asthme se caractérise par une diminution du vems et/ou du demm25-75, une augmentation des résistances des voies aériennes et en cas d’emphysème (complication possible) d’une augmentation du VR et/ou de la CPT.

Diagnostic différentiel

Toux : tout ce qui tousse n’est pas asthme
- Reflux gastro-oesophagien
- Rhinite chronique avec écoulement postérieur (elle peut être source d’apparition d’un asthme plus tard) [9]
- Mucoviscidose
- Syndrome d’immotilité ciliaire
- Déficits immunitaires partiels
- Aspergillose bronchopulmonaire
- Syndrome carcinoïde
- Angéite allergique (Chürg et Strauss)
- Pneumopathies à éosinophiles
- Parasitoses
Sibilants : l’asthmatique sifflera trois fois [10] [11]
- Infections virales
- Corps étranger intra bronchique
- Malformations congénitales :
  - anomalies de l’arc aortique
  - naissance de l’artère pulmonaire gauche à partir de la droite
  - fistule trachéo-oesophagienne
- Obstruction :
  - Corps étrangers,
  - Tumeurs (goîtres, adénopathies compressives, néoplasie etc.)
  - Sténoses trachéales post-intubation ou post-trachéotomie
  - Embolie pulmonaire
  - Oedème aiguë du poumon
  - Cordes vocales bloquées en adduction

Étiologies

Elles sont plus ou moins probables selon l’âge d’apparition. L’enfant voit ainsi sa probabilité d’avoir un asthme d’origine allergique être très forte tandis que l’adulte de plus de soixante ans qui souffrira d’un asthme d’apparition tardive sera, lui, rarement allergique. [12]. L’asthme n’est pas une maladie psychosomatique, toutefois, le stress est un facteur déclenchant de crises d’asthme et peut-être, sur un terrain prédisposé, de mise en place d’une maladie asthmatique. La relation inverse est par contre vraie : l’asthme peut induire des troubles du comportement. [13] [14]

Prédisposition : certains individus sont prédisposés à l’asthme et ceci de manière indépendante aux risques environnementaux [15], de nombreux facteurs génétiques sont impliqués dans cette pathogénie [16], le stress épithélial de toute origine augmente encore ce risque [17] et le remodelage qu’il induit semble commencer dans la vie de manière très précoce. [18].
Allergies : alimentaires ou aériennes, elles contribuent à la mise en place et à la pérennité de la maladie asthmatique [19] [20].
Infections : Si l’exposition à certains microbes de l’environnement semble jouer un rôle favorable [21] dans la prévention des allergies, d’autres comme les rhinovirus [22] ou le virus de la bronchiolite VRS [23] induisent des remaniements bronchiques et une hyper réactivité bronchique principalement par le biais des endotoxines libérées [24], toutefois certaines études trouvent également un rôle protecteur vis-à-vis du terrain atopique : autre grande cause d’asthme comme nous l’avons vu ci-dessus [25]. La vaccination antigrippale aurait un intérêt dans la prévention de l’asthme de même que l’exposition à d’autres germes (théorie hygièniste de l’allergie) [26] [27]
Toxiques :
- Professionnels : Comme pour les isocyanates qui peuvent être à la fois source d’allergies mais aussi sources d’irritations simples, les anhydrides d’acides organiques ( comme les résines époxy) [28], ou les farines [29] : de nombreuses étiologies professionnelles sont établies.
- Asthme à l’aspirine : dans le cadre de ce que les Français appellent maladie de Fernand Widal (Triade associant polypose naso-sinusienne, asthme et intolérance à l’aspirine et aux AINS) [30] où le tacrolimus pourrait avoir un intérêt thérapeutique. [31].
- Pollution atmosphérique : Assez homogène en Europe [32], la pollution est de deux types : intérieure et extérieure. La plus néfaste semble bien être la pollution intérieure, à laquelle nous sommes soumis le plus longtemps [33], à ce titre, le tabac est évidemment le polluant atmosphérique numéro 1 que ce soit pour les fumeurs actifs ou pour leur entourage [34] [35] [36] mais il ne faut pas non plus négliger le rôle des composés organiques volatils [37] [38] [39] [40] et les aldéhydes [41] [42]. La pollution extérieure et bien sûr assez liée avec la circulation automobile [43] [44] où les effets néfastes des particules diesel [45] [46] [47] sont particulièrement nets.

Examens complémentaires

L’asthme étant un trouble obstructif des bronches, les examens les plus intéressants pour son exploration son essentiellement les examens fonctionnels respiratoires (même s’ils ne sont pas de vrais témoins de l’inflammation [48]. Les examens morphologiques et analytiques sont plus intéressants dans l’analyse des causes ou des complications de l’asthme mais certaines études arrivent toutefois à leur trouver un intérêt, au moins pour les années futures (Noe) ou les formes graves (scanner).

Explorations fonctionnelles respiratoires
- Plethysmographie : C’est aujourd’hui l’examen clef de l’exploration de la maladie asthmatique ; elle permet de mesurer les volumes pulmonaires.

Abréviation	Nom complet	Signification
Vt	Volume courant ou Tidal	volume inhalé et exhalé spontanément au cours d’un cycle ventilatoire normal
VRI	Volume de réserve inspiratoire	Volume d’air mobilisable au cours d’une inspiration maximale au delà du volume courant
VRE	Volume de réserve expiratoire	Volume d’air mobilisable au cours d’une expiration maximale au delà du volume courant
VR	Volume résiduel	Volume d’air séquestré dans le poumon, non mobilisable
CV	Capacité vitale	Volume d’air maximal que l’on puisse inhaler (VRI+VRE +Vt)
CI	Capacité inspiratoire	Elle témoigne de l’activité des muscles inspirateurs (VRI+Vt)
CRF	Capacité résiduelle fonctionnelle	Volume d’air présent dans le poumon à la fin d’une expiration normale
CPT	Capacité pulmonaire totale	Somme de la capacité vitale (CV) et du VR : volumes totaux du poumon (mobilisables et non mobilisables)

VR et CRF augmentées témoignent d’une distension pulmonaire.

Résistances des voies aériennes : La mesure des résistances des voies aériennes détermine la différence de pression entre les deux extrémités du système : la bouche et l’alvéole. C’est en général un pléthysmographe (cf au dessus) qui permet ces mesures mais d’autres techniques sont proposées : interruption de flux, oscilation etc.

Les facteurs modifiant ces résistances sont principalement (et en dehors du cas d’une respiration nasale) la contraction des muscles bronchiques et la capacité de résistance du tissu pulmonaire lui-même.

Débit/Volume la courbe débit volume peut-être également mesurée à l’aide d’un pléthysmographe mais il existe là aussi des appareils indépendants plus facilement transportables et permettant souvent la mesure des résistances des voies aériennes.

Les mesures qui caractérisent l’augmentation de résistances des petites bronches (donc l’obstruction bronchique distale et donc l’asthme) sont : le volume maximum expiré en une seconde (Vems) et le débit moyen maximal entre 25 et 75% de la capacité vitale (DEMM-25-75%). Le DEP (mesuré par les peak flow) n’a pas de lien direct avec cette obstruction ce qui en limite sérieusement l’intérêt dans l’asthme. [49]

Ces valeurs sont comparées par rapport à des normes établies sur des populations témoins. Des anomalies apparentes peuvent parfois être normales si elles sont issues de personnes non (ou peu) représentées dans les populations de référence (essentiellement issues de caucasiens de tailles normales).

La société de pneumologie de langue Française propose un document de bonnes pratiques pour les Explorations fonctionnelles respiratoires

Examens morphologiques
- Radiographie pulmonaire : ils recherchent des signes obstructifs (OAP, embolie, atélectasie) non asthmatiques ou compliquant l’asthme (atélectasie sur bouchon muqueux), ou encore des signes restrictifs signes d’un asthme compliqué (horizontalisation des côtes, hyperclarté).
- Scanner ou tomodensitométrie : depuis quelques années beaucoup d’études sont faites pour tenter de voir l’intérêt d’un scanner pulmonaire chez l’asthmatique. Ce sont les scanners dits de haute définition qui permettent désormais de visualiser en partie les modifications structurelles (remodelage bronchique [50]) de ces petites bronches (diamètre moyen 1,5mm) [51]. [52] [53]
Examens analytiques et biologiques [54]. Ces examens sont amenés à prendre plus de place dans l’avenir pour différencier les différentes formes d’asthme (asthme à neutrophile ou à éosinophiles) et ainsi à proposer des prises en charges adaptées à chaque forme.
- Expectoration induite [55] [56].
- Mesure du NO expiré : c’est une technique très prisée dans les études scientifiques récentes de l’asthme et des appareils commencent à être commercialisés pour ce faire. De nombreuses études cherchent à en montrer l’intérêt [57] [58], tandis que d’autres s’intéressent au pH de l’air expiré [59] ou à d’autres marqueurs d’inflammation (tryptase B12 sérique) [60]
- Biopsie bronchique et lavage broncho-alvéolaire qui recherche le type d’infiltrat : le caractère éosinophilique étant souvent corrélé à une bonne réponse à la corticothérapie tandis que le caractère neutrophilique semble source d’échappement et les substances produites (Les lipoxines semblant y trouver une place de choix ces derniers mois). [61].

Traitements

Il faut distinguer dans le traitement de l’asthme trois types de traitements : les traitements de crise, les traitements de fond et enfin, les traitements étiologiques.

Traitement de crise : lors d’une crise d’asthme aiguë, seul l’usage de bétamimétiques susceptibles de libérer la circulation de l’air dans les petites voies aériennes est indiqué de façon formelle. Sous forme d’aérosol, de nébulisation voire d’injection. L’usage concomitant d’une oxygènothérapie en appoint permet d’améliorer la rapidité de la récupération. Le sulfate de magnésium a un certain succès, en particulier Outre-Atlantique. [62]
Traitement de fond : il cherche à supprimer l’obstruction bronchique en place.
- Traitement de l’inflammation :
  - Corticothérapie : C’est aujourd’hui le traitement de référence de l’inflammation bronchique : locale de préférence (aérosols, poudres, nébulisations), elle est parfois nécessaire de manière générale (per os ou en injectable). Dans tous les cas il convient d’utiliser la dose minimale efficace pour limiter les effets secondaires éventuels. [63] [64]. Les nouvelles molécules visent à diminuer la quantité administrée pour un effet thérapeutique conservé [65]. Toutefois, stopper une inflammation "de force" n’est pas sans conséquence : elle permet de récupérer un état inflammatoire local plus proche de la normale mais au prix d’une destruction cellulaire locale que l’on espère sans conséquence. [66].
  - Anti-leucotriènes : médicaments anti-inflammatoires non corticoïdes, ces traitements ont révolutionné ces dernières années le traitement de l’asthme léger, de l’asthme d’effort et de la rhinite chronique accompagnée d’hyper réactivité bronchique. La prise unique en comprimé n’est certainement pas pour rien à son succès. En France, seul le montelukast est commercialisé. [67]. D’autres pays bénéficient également du zafirlukast. Logiquement, leur efficacité n’est peut être pas limitée à l’inflammation de l’asthme ou de la rhinite [68]
  - Cromones : très à la mode dans les années 80 avec le cromoglycate di sodique et le sodium de nedocromil, ces produits de faible activité anti-inflammatoire ont peu à peu quitté le haut du palmarès des traitements les plus vendus. Leur action reposait essentiellement sur une stabilisation de la membrane mastocytaire.
  - Théophyllines : passées de mode en Europe, elles restent utilisées dans le reste du monde. Il leur était principalement reproché une dose toxique trop proche de la dose thérapeutique ce qui obligeait à un suivi biologique pour caler les doses d’un patient à l’autre. Il n’est pas exclu qu’un retour de formes plus modernes se voit dans les années à venir [69] [70]
  - Anti-TNFalpha : une piste de recherche dans le traitement de l’inflammation bronchique pourrait se trouver dans l’inhibition de l’action délétère du TNFalpha. Pour l’instant cette piste donne peu de satisfaction. [71]
  - D’autres médicaments sont bien sûr à l’étude (ASM8 par exemple) mais les recherches doivent aller au bout et nous en sommes encore loin pour l’instant.
- Traitement de l’obstruction :
  - Bétamimétiques de longue durée : la bronchodilatation du muscle lisse péribronchique est une manière de faire céder cette obstruction. Largement utilisés en france avec les associations béta2longs/corticoïdes, il leur est reproché (sans preuve formelle à ce jour) une éventuelle perte d’efficacité des béta2 courts en cas de crise, une perte d’efficacité au long cours (accoutumance des récepteurs Béta2 bronchiques) et de masquer le déséquilibre de l’asthme en se focalisant sur le symptôme (sibilants) plutôt que sur la cause. Leur usage est toutefois bien validé [72] et des vertues dans la prévention du remodelage bronchique leur sont même trouvées. [73].
  - Anticholinergiques : le tonus musculaire des grosses bronches est susceptible d’induire des modifications de flux aggravant l’asthme. Pendant des années nous ne disposions que d ’anticholinergiques à faible demi vie ce qui en limitait l’intérêt. La commercialisation récente (en France, avec quelques années de retard par rapport à ses voisins Européens) du bromide de tiotropium a permis de disposer à nouveau d’un produit compétitif. Il ne dispose pas toutefois en France d’une AMM dans l’asthme mais seulement dans la BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive). [74]
- Draînage :
  - Kinésithérapie : elle est surtout utile chez l’enfant en dessous de quatre ans âge où son efficacité semble supérieure à celle des béta2 stimulants en crise. [75]
  - Cures thermales : il y a peu de publications scientifiques validant ce type de thérapeutique, par contre beaucoup de publications valident l’intérêt des écoles de l’asthme ou des programmes éducatifs qui y sont dispensés. Il est important de rappeler que les eaux souffrées sont à déconseiller fortement chez l’asthmatique : le SO2 est une substance spasmogène [76]. [77] [78] [79]
  - Anti-mucus : le mucus produit dans les bronches est en grande partie responsable de l’obstruction bronchique. Les mucolytiques habituels sont en général contre-indiqués dans l’asthme en raison d’un risque supposé "d’inondation bronchique", ils semblent toutefois avoir un intérêt dans la bronchite chronique (BPCO) [80]. Il existe cependant des recherches en cours pour des anti-mucines et des cytokines régulant la production de ce mucus. [81]
- Comportementales [82]
  - Sophrologie : pas de publications medline mais des techniques éprouvées [83]
  - Psychothérapie de soutien [84]
- Exotiques :
  - La compensation en sélenium est proposée mais non validée [85].
  - Feuilles d’Asystasia gangetica (AG) [86]
  - Supplémentation en huile de poisson [87]
  - Séjours en mine de sel [88]
  - Homéopathie : il n’y a pas actuellement d’études scientifiques validées en sa faveur. [89] [90]
Traitements étiologiques :
- Éviction des causes : dans le cadre des asthme toxiques (solvants, irritants etc.) ou allergiques (professionnels ou non) le traitement idéal de l’asthme est de supprimer le contact avec la cause de celui-ci. [91]
- Anti-IgE : l’Omalizumab est un produit prometteur dans l’asthme. Partant du constat que beaucoup d’asthmatiques présentent une inflammation éosinophilique et des taux d’IgE totales augmentées, des chercheurs ont tenté de voir si le blocage de ces IgE par des "anti-IgE" serait capable d’avoir un effet bénéfique. Les résultats sont pour l’instant prometteur et ce médicament est commercialisé en France depuis novembre 2005 avec des conditions restrictives de prescription (En particulier avec un anachronisme : les allergologues n’ont pas le droit de le prescrire...). [92]
- Immunothérapie spécifique : La désensibilisation est un traitement spécifique des causes de l’allergie. Il vise à corriger le défaut de tolérance qu’est l’allergie aux substances responsables. rappelons que son efficacité n’est plus à démontrer pour l’injection (grade A de niveau de preuve, le plus élevé possible) tandis que la voie sublinguale fait actuellement ses preuves. La désensibilisation en comprimés n’a évidemment pas pour l’instant fait ses preuves puisqu’elle n’est pas encore commercialisée (2006) même si une AMM Européenne existe déjà pour le Grazax d’ALK. [93] [94]

En conclusion

L’Asthme est une maladie multifactorielle dans laquelle l’allergie en est le facteur le plus fréquemment mis en évidence.

Le diagnostic d’asthme ne doit être porté qu’après avoir éliminé les différentes autres causes de toux, de sibilants ou d’obstruction bronchique.

L’examen obligatoire de tout asthmatique est la pléthysmographie : elle permet d’appréhender l’ensemble de la fonction respiratoire : volumes, débits et résistances.

Les traitements de l’asthme sont multiples et de nouveaux médicaments devraient faire leur apparition dans les années à venir. Le traitement de référence de l’inflammation bronchique reste aujourd’hui le corticoïde inhalé et le traitement de la crise le béta2-mimétique.

Dans tous les cas, se contenter de traiter les crises ou l’inflammation est une mauvaise solution : il faut traiter les causes de l’asthme par un bilan allergologique et environnemental et tirer les conséquences de ce bilan : éviction, traitement spécifique.

[1] Merck Manual - 16e édition- isbn 0911910-16-6 - Chap 34 p608-619

[2] Asthme de l’enfant

[3] Asthme de l’adulte : une affaire de professionnel

[4] Infiltrat cellulaire dans l’asthme

[5] l’éosinophile : il n’est pas le seul responsable de l’asthme

[6] remodelage bronchique

[7] Orage et asthme

[8] Chem Immunol Allergy. 2003 ;82:119-26. The WHO ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) initiative. , étude publiée dans le medline

[9] ARIA : la rhinite fait le lit de l’asthme

[10] Tout ce qui siffle n’est pas asthme

[11] Devenir de l’enfant siffleur

[12] Pourquoi devient on asthmatique ?